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專利原研藥費占比僅9% 中國如何構建多層次醫療保障體系?

新聞時間:2021-08-27 文章來源:未知 文章作者:jiangchi
  近日,PhIRDA聯合RDPAC重磅發布《多層次醫療保障體系助力人民健康和產業高質量發展》報告,該報告是《構建中國醫藥創新生態系統》系列報告的第三篇,旨在從我國醫療保障體系和創新藥支付體系的現狀和挑戰出發,借鑒德國、美國、法國、澳大利亞等多個國家多層次醫療保障體系的建設和發展的成熟經驗,以完善中國多層次醫療保障體系建設。
 
  本報告通過研究回答了以下三個問題:第一,從需求層次上,商業健康險(包括補充醫療險)應保障哪些需求?第二,從人群層次上,商業健康險應保障哪些人群?第三,政府應如何參與多層次醫療保障建設?
 
  01 中國商業健康險現狀
 
  截止到2020年,我國基本醫保體系覆蓋13.61億人,幾乎實現了全民覆蓋,并且由單一住院統籌向門診、住院綜合統籌發展,建立了重特大疾病保障和救助制度,用藥范圍得到進一步擴大。
 
  但相比發達國家,我國人均基本醫保支出較低,僅相當于歐洲發達國家的約1/10- 1/15。即使到 2025 年,若醫保支出達到約 4萬億水平,中國的人均醫保支出仍然明顯低于發達國家。
 
  另一方面,從2017年以來逐步建立的醫保目錄動態調整雖然卓有成效,提升了創新藥的可及性,但總體來看,我國藥品費用中創新藥占比并不高。數據顯示,2018年我國專利原研藥的費用比例僅占9%,而歐美國家這一比例已經達到了40%以上,土耳其、俄羅斯、墨西哥、巴西、印度尼西亞、南非等人均 GDP近似或低于中國的國家這一比例也超過了20%。
 
  對于正處于“導入期”和“成長期”初期的創新藥行業,也需要合理的價格水平加以保護和激勵。然而,近年來醫保通過“靈魂砍價”取得了顯著地降價效應,同時中國的藥品專利維持時間較短,創新藥的成長期往往較短,經常過早出現微利甚至虧損現象,藥企難以有效彌補前期投入的研發成本。
 
  所以,構建多層次醫療保障體系來滿足醫療健康需求勢在必行。
 
  報告預計,商業健康險將成為推動“多層次醫療保障體系”的主要增長動力。當前商業健康險市場正呈現出巨大的增長趨勢:在過去的5年間,商業健康險保費(包括企業補充醫療保險)收入從2015年的2411億元,躍升至2019年的7066億元,年增速高達31%。
 
  同時,政府對推動商業健康險發展也高度重視。2020年初,中國銀保監會等13個部門聯合發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》中明確提出了到2025年商業健康險保費規模力爭超過2萬億元的目標。報告預計,未來商業健康險可提供衛生總費用中18%的來源,成為醫療保障中的主要貢獻方。
 
  但報告分析顯示,我國商業健康險總體保障水平不高且責任邊界不清晰,高風險和帶病人群參保困難,受到廣泛關注的城市普惠險發展的可持續性也仍待時間檢驗。在實際參保情況上,僅約40%的個人參保保費(含企業補充醫療險)限于健康人購買,參保人群受限,且產品賠付較低,約為33%,對整個醫療保障體系的貢獻有限。
 
  另一方面,商保與醫保邊界模糊,尤其企業補充險與門診醫保重復,約75%的商業健康醫療險不覆蓋醫保外的服務或藥品,同時缺乏長期醫療險產品。從創新藥可及性保障的角度看,創新藥物的普及可以降低疾病帶來的社會成本,在醫保為創新藥主要支付方的現狀下,發展商業健康險等醫保以外的支付渠道,對創新藥的持續健康發展至關重要,但當前商保對藥品支出的貢獻比例較低,且覆蓋主要以醫保目錄內藥品為主。
 
  02 各國借鑒經驗
 
  商業健康險在全球眾多國家扮演者相當重要的作用。從需求層次保障上,根據“歐洲衛生體系與政策觀察”對中等和高等收入國家的商業健康險做出的總結,商業健康險主要發揮四類作用:互補型商業健康險、補充型商業健康險-自付補充、補充型商業健康險-醫保外補充、替代型商業健康險。
 
  在主要商業健康險市場上具有代表性的國家中,商業健康險的主體覆蓋責任有所不同。
 
  以美國為例,美國醫療保障體系以商業健康險為主導,覆蓋大約55% 的人口(其中雇主險占比 49%,個人險占比 6%);其次為政府主導的 Medicare 計劃和 Medicaid 計劃,分別覆蓋約美國 17% 和 18% 人口;另外 2% 人口的保障計劃由美國軍隊所提供;僅剩余約 8% 的人口不持有健康保險計劃。
 
  2016年,美國健康保險總支出約 2.4 萬億美元,其中商業健康險支出占比 48%,Medicare 支出占比 28%,Medicaid 占比 24%。由于美國的 Medicare 保險基本為全民覆蓋,與中國的社保類似。Medicare分為5種:
 
  縱觀美國商業健康險發展歷史,企業團險發揮了極為重要的作用。二戰之后,由于勞動力出現較大短缺,以及較高的通貨膨脹,美國通過“1942 Stablization Act”限制企業為員工支付過高的工資。但是企業為員工購買醫療福利不受限,同時可以免稅,這一階段推動美國健康保險走向以雇主為主的結構。到1955年,美國企業團險覆蓋率提升至約70%,二戰前約為10%。
 
  到1960年代,老年人、殘疾人等弱勢群體缺乏保障的問題逐漸引起社會廣泛關注,于是通過政府介入建立基于社會保障的 Medicare 和 Medicaid,結合社;I資加個人籌資的方式解決了這部分人群的參保問題。
 
  帶病人群無法參保的問題最終也通過政府參與在2010年得到解決。2010年,美國仍有約 17.8%非老年人口沒有醫療保障,2010年奧巴馬政府推動通過了“Affordable Patient Act”法案,這是美國自 1965 年 Medicare 和Medicaid 計劃立法后最具突破性的醫療保障法案。
 
  總而言之,歐美國家政策在參與商業健康險的方式上總體體現出”管辦分開“的特點。在”管“方面,一般通過立法手段對醫療保障體系做明確規定。以德國為例,18 世紀末議會通過的《疾病社會保險法》是世界最早的醫療保障體系相關法案,規定對全體從事工業性經濟活動的工人(農業工人除外)實行強制性疾病社會保險。此后德國在不同發展階段,相繼頒布《職員保險法》、《第一次抑制醫療費用法》、《醫院醫療費用控制法》和《醫療保險結構法》等十余部有關法律 。英國、法國、荷蘭、美國、以色列、澳大利亞等發達國家也主要以立法方式對醫療保障體系進行詳細規定。
 
  歐美國家立法顆粒度較為明晰,對社保和商業健康險的保障人群、范圍、鼓勵和限制政策等進行一系列的法律規定。以澳大利亞為例,其《2007 私人健康保險法》通過數百條詳細的規定,提供和激勵措施鼓勵人們購買私人商業健康險,同時規定了對私人健康險產品的規劃。
 
  在”辦“方面,行政部門以監督與執行法律條文為主。對于商業健康險的監管主體分為三個模式:一是由金融管理部門監管,如法國審慎監管和處置局(ACPR);二是在衛生部門設置專門的商業健康險管理部分,如巴西國家私人健康保險監管局(ANS);三是由衛生部門下屬單位統一管理,如美國聯邦醫療保險和醫療救助服務中心(CMS)。
 
  03 多層次保障政策建議
 
  結合國際經驗借鑒以及國內專家建議,本報告從四個方面提出了建議:
 
  在完善多層次保障的頂層設計層面。第一通過立法,進一步厘清多層次保障中各層級的關系,首先劃清醫保的支付范圍和支付水平邊界,為商保明確發展空間,其次商業健康險本身應覆蓋多層次需求,應對各層次需求有明確界定。第二明確商業健康險的政府組織設置。
 
  在促進商業健康險的可持續發展層面,建議國家醫保局會同財政部、銀保監會積極推動城市普惠險的發展,各地方政府發揮推動當地城市普惠險落地。譬如最近北京推出的城市普惠險。同時,建議將臨床價值高但未納入國家醫保目錄的創新藥作為“基礎補充層”。
 
  在完善醫;鸬母咝褂蒙,完善醫保目錄動態調整機制,建立價值導向、科學客觀、公開透明的醫保目錄調整機制。
 
  在促進醫保與商保的融合聯動上,可以從創新藥的支付方面進行探索和突破。如調整醫保支付標準運行機制,在保持醫保支付標準保密的同時,允許實際市場價格高于醫保支付標準,并鼓勵將高于支付標準的部分納入商業健康險保障范圍。同時探索風險共擔的支付模式。
 

      來源:E藥經理人


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